سنجش تناسب سطح سواد سلامت و میزان خوانایی منابع آموزشی در دسترس بیماران دیابتی مراجعه کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر شیراز

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه کتابداری و اطلاع‌رسانی دانشگاه علوم پزشکی بوشهر

2 کارشناس ارشد کتابداری و اطلاع‌رسانی پزشکی

3 استادیار مرکزمنطقه ای اطلاع رسانی علوم و فناوری

4 استادیار گروه آمار دانشگاه علوم پزشکی بوشهر.

چکیده

هدف: پژوهش حاضر با هدف ارزیابی همزمانسطحسوادسلامتبیمارانمبتلابهدیابتمراجعه‌کنندهبهمراکزبهداشتی‌درمانی شهر شیراز وتناسبخواناییمنابعآموزشیدردسترساینبیماران انجام شده است.
روش‌شناسی: در این پژوهش توصیفی، سواد سلامت 400 بیمار دیابتی مراجعه‌کننده به مراکزبهداشتی‌درمانی شهر شیراز به شیوة نمونه‌گیری در دسترس و 22 منبع آموزش به بیمار در دسترس این بیماران اندازه‌گیری شد. داده‌های مربوط به سواد سلامت با استفاده از آزمون هنجاریابی شده سواد سلامت عملکردی بزرگسالان و خوانایی به وسیلة شاخص فلش‌دیانی به دست آمد.
یافته‌ها: یافته‌ها نشان داد سواد سلامت بیماران دیابتی مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر شیراز در سطح مرزی قرار دارد؛ این در حالی است که منابع آموزش به بیمار نیز از نظر میزان خوانایی دشوار بودند (میانگین خوانایی40). نتیجه پژوهش همچنین نشان دهندة نبود تناسب میان خوانایی منابع آموزشی و سواد سلامت بیماران بود.
 
 

کلیدواژه‌ها


مقدمه

یکیازضروریاتزندگیدرعصر اطلاعات، توسعةمفهومسوادبهعنوانیکیازحقوقشهروندیاست. اینمفهومشاملتوانتحلیلاطلاعاتدرموضوعاتموردنیازونیزحقدسترسیبرابربهاطلاعات برای همة افراد جامعهاست (دیلمقانی، ثانی، 1382). ازطرفی،حرکتبهسمتبیمار‌محوری،تلاشنظامهایبهداشتیبرایبهبودکیفیتخدمات بهداشتی وکاهشهزینه‌های آن، پیشرفتهای علم پزشکی از لحاظ دانش نوین، اختراع و بهره‌گیریازفناوریهایجدیدوتوسعةشیوه‌هایدرمانینوین،ایجاب می‌کندکهبیمارانبیشازپیشدرتصمیم‌گیریهایمرتبطباسلامتیخودنقشداشتهباشند (میرزازاده و دیگران، 1389). بنابراین، بیماران تمایل دارند اطلاعات مورد نیازشان (اطلاعاتی دربارةبیماریخود،تشخیصعلایموروشهایدرمانیوعوارضهرکدام از شیوه‌هایدرمان) را به دست آورند و در مسیر رشد سوادسلامت[5]خود گامبردارند. سوادسلامتظرفیت افراد برای کسب، پردازش و درک اطلاعات و خدمات بهداشتی، پایة مورد نیاز برای تصمیم‌گیریهای مناسب بهداشتی است (Zarcadoolas, Pleasant, & Greer, 2005).

اولین منبع کسب اطلاعات برای بیماران، پزشکان متخصص است؛ اما با توجه به زمان محدود و یا مهارتهای ارتباطی ضعیف پزشکان،آنان به منابعآموزشی دارایآخریناطلاعاتدربارةبیماری، پیشگیری،درمان وبازگرداندنسلامتی تکیهوآنرابهعنوانراهیمناسببرایانتقالپیامهایبهداشتیانتخاب می‌کنند. اینمنابع،مکملبرنامهآموزشبهبیمارانبویژه دردرمان بیماریهای مزمنیاستکهبهخودمراقبتینیازدارد. یکی از این بیماریهای مزمن دیابت است که با توجه به سبک غالب زندگی در سراسر دنیا بویژه کشورهای در حال توسعه، به یک بیماری شایع تبدیل شده است. از آنجا که بیماریهای قلبی‌عروقی، شوک، نابینایی، نارسایی کلیه و مانند آن از جمله عوارض بیماری دیابت می‌باشد، این بیماری پنجمین علت مرگ و میر در دنیاست و سالانه 3/8 میلیون نفر بر اثر ابتلا به این بیماری و یا عوارض آن جان خود را از دست می‌دهند (صادقیه‌اهریو دیگران، 1387). بر اساس آمار انجمن دیابت در ایران، بیش از 3 میلیون نفر در کشور به این بیماری مبتلا هستند(طل، الحانی، شجاعی‌زاده و شریفی‌راد، 1390). علاوه بر این، سن ابتلا به دیابت نیز به سنین نوجوانی کاهش یافته است (همان). از این رو، پیشگیری و کنترل این بیماری مورد توجّه قرار گرفته است و منابع آموزشی برای پیشگیری و کنترل پیشرفت بیماری تهیه و در اختیار این بیماران قرار داده می‌شود. برای استفاده مناسب از منابعآموزشی،اینمنابعباید برای مخاطبان آن قابل درک باشد وخواناییآنباسطحسوادبیمارانیکهاستفاده‌کنندهاینمنابعهستند،همخوانیداشتهباشد. مطالعات نشان داده‌اند بسیاریازمنابعآموزشیبیماراندرسطحیبالاترازسوادخواندنبیماراندریافت‌کنندهاینمنابعنوشتهشده‌اند (Lindstrom, 2008). اینمسئلهمی‌تواندیکیازدلایلپایینبودنسطحسوادسلامتباشد؛ زیرا وقتیبیماراننتواننداطلاعاتدادهشدهرادرککنند،شرایطبیماریوفراینددرمانرا نیز درک نخواهند کرد. سوادسلامتپایینباانواعمتعددپیامد‌های نامطلوببهداشتیواستفادةنامناسبازخدماتبهداشتی،ارتباطدارد. اینپیامد‌هاشاملبستریشدنبیشتر،استفادهبیشترازخدماتاورژانس،مصرف بیشتر دارو‌ها،تواناییکمتربرایمصرفمناسبدارو‌ها،درک نکردنبرچسبهایداروییوپیامهایبهداشتیوگزارش‌دهی ضعیفازوضعیت سلامتخود می‌شود (Chew, Bradley, & Boyko, 2004).

افرادباسوادسلامتپایین،اطلاعاتشفاهیونوشتاریراکهتوسطپزشکان،پرستارانوبیمه‌گراندادهمی‌شود،به خوبیدرکنمی‌کنند، نمی‌توانندطبقرویّه‌هاودستور‌هایلازممانندبرنامه‌هایداروییعمل کنند و قادر نیستندخدماتبهداشتیموردنیازخودرادرنظامهایبهداشتی به دست آورند. اینافراددانشکمیدربارةشرایطدرمانیدارندوازخدماتپیشگیرانهکمتر استفاده می‌کنند. این مسئله به گونه‌ای است که سوادسلامتپایین برهمهبخشهایجمعیّتیبدونتوجهبهجنس،سن،نژاد،تحصیلاتویاسطحدرآمد،تأثیرگذارشده است (Cho, Lee, Arozullah, & Crittenden, 2008). برایرفعاینمشکلوتهیة منابعآموزشیمناسببیماران،سطحسوادسلامتوخواناییمنابعآموزشیبیمارانبایدبهصورتهمزمانارزیابیشود. اینارزیابینشانخواهددادکهآیاموادآموزشیتهیهشده،برایبیماراندریافت‌کنندهایناطلاعاتمناسب است یا خیر. از آنجا که منابع آموزشی مهم‌ترین عامل اثرگذار بر سطح سواد سلامت بیماران دیابتی در انجام رفتار‌‌های بهداشتی و مراقبتی از خود می‌باشد و درک این منابع در ارتباط تنگاتنگ با خوانایی آنهاست،پژوهشحاضربرآناستتاضمنبررسیسطحسوادسلامتبیمارانمبتلابهدیابتمراجعه‌کنندهبهمراکزبهداشتی‌درمانی شهر شیراز،تناسبخواناییمنابعآموزشیدردسترساینبیمارانراارزیابیکند.

 

 مروری کوتاه بر پیشینة پژوهش

درطولسهدهه‌ایکه از پیدایشمفهومسوادسلامتمی‌گذرد،پژوهشهایزیادیبرایپاسخگوییبهاینسؤالکهچگونهسوادسلامترویسلامتافرادتأثیرمی‌گذارد،انجامشدهاست (Smith et al., 2009). اینپژوهشهاسوادسلامترابهعنوانمتغیّریتأثیرگذار بروضعیتسلامت،نتیجهدرمانوارتباطپزشکوبیماربررسیکرده‌اند. «دیویس، ویلیامز، مارین، پارکر و گلاس»[6] (2002)، «شلینگر و دیگران»[7] (2002)، «ویلیامز، دیویس، پارکروویس»[8] (2002)، «ولف، گازمارارین و بیکر»[9](2005)، «سادور و دیگران»[10](2006)، «طهرانی‌بنی‌هاشمیودیگران» (1386)، «قنبری»(1390) و «رئیسی و دیگران» (1390) تعییناثراتسوادسلامترویوضعیتسلامتبیمارانرا بررسی کردند. نتایج پژوهشهای آنان نشان داد سواد سلامت کافی نیست. آنان دریافتند که افراد دارای سواد سلامت پایین، استرس، محدودیتهای بیشتر در فعالیت روزانه و خودارزیابی ضعیف از سلامت روحی و فیزیکی، چاقی، فشار و قند خون دارند. همچنین، احتمال بیشتری وجود دارد که این بیماران پزشک یا مکان درمانی ثابت، دریافت واکسیناسیون منظم و یا پوشش درمانی نداشته باشند. بیماران با سواد سلامت پایین، در ارتباط شفاهی، درک کلمات و اصطلاحاتی که پزشک به کار می‌برد و اطلاعات نوشتاری ضعیف هستند که باعث ایجاد مشکلات در انجام دستورالعملهای پزشکی و دارویی می‌شود.

«والجی،راجرزوآلدرمن»[11](2007)، «جیباجا‌ویسودیگران»[12] (2011) نقش سواد سلامت در تصمیم‌گیریهای درمانی را بررسی کردند و دریافتند که بیماران با سواد سلامت بالاتر، تمایل بیشتری به شرکت در تصمیم‌گیریهای درمانی دارند.

«اوکانرویوهانسون»[13](2000)، «چنوسیو»[14] (2001)، «برایتیگان،مورنانورویاس-گایلر»[15](2009) و «بریگزودیگران»[16] (2010) در پژوهش خود دریافتند که بیماران تمایل دارند در مورد بیماری‌شان اطلاعات بیشتری به دست آورند. بیماران اطلاعات موجود در وب و پزشکان را به عنوان منبع اطلاعاتی انتخاب کرده بودند.

«آیزنباخ و دیگران»[17] (2002)، «کانست و دیگران»[18](2002)به بررسی کیفیت و درستی اطلاعات سلامت موجود در وب پرداختند. آنان به این نتیجه رسیدند که کیفیت اطلاعات وبی چندان مطلوب نیست و اطلاعات درستی را ارائه نمی‌کند.

یکیازحوزه‌هایموضوعیپژوهشها،بررسیمیزانخواناییمنابعآموزشیبیمارانبودهاست. در این میان، می‌توان به پژوهشهای «کورسون»[19] (1995)، «هوگو»[20] (1999)، «دوالساندرا،کینزلیوجانسون‌وست»[21](2001)، «اسکات‌هولمز»[22](2002)، «والاس و لنون»[23](2004)، «فردا»[24] (2005)، «والانس، تایلور و لاوال»[25] (2008)و «وودمنسی»[26] (2010) اشاره کرد. این پژوهشگران منابع آموزشی چاپی در دسترس بیماران را با شاخصهای خوانایی مانند اسماگ و یا فلش‌کین‌کید ارزیابی کردند و دریافتند که این منابع خوانایی کمی دارند و برای افراد دارای تحصیلات دانشگاهی مناسب هستند.

«کرانین»[27] (2007)، «ساباروال،بادارودینوآنیس-کانجو»[28] (2008)، «گری‌وود، بلومن، اسپیگل و بون»[29] (2009)، «هلیتزر،هولیسواوستریچر»[30] (2009)، «وانگ، جان، کاپو و اوریلاز»[31] (2009) و «هوپ»[32] (2010) با بررسی خوانایی وب‌سایتهایی که اطلاعات سلامت را به عنوان منبع آموزشی در اختیار مخاطبان قرار می‌دادند، دریافتند که خوانایی این وب‌سایتها کم است.

«کلیندل»[33] (2007) و «لیندستروم»[34] (2008) خوانایی منابع آموزشی و توان خواندن بیماران را به صورت همزمان ارزیابی کردند. بر خلاف کلیندل، لیندستروم دریافت که توان خواندن بیماران و خوانایی منابع متناسب نیست و درک منابع برای مخاطبان دشوار است. برآیند کلی از پیشینه پژوهشهای مرتبط با سواد سلامت نشان داد در طول سه ‌دهه‌ای که از مطرح شدن مفهوم سواد سلامت می‌گذرد، پژوهشهای متعددی در این زمینه انجام شده است. عمدة این پژوهشها رابطة سواد سلامت بر وضعیت سلامت و نیز نقش سواد سلامت در مشارکت بیماران در تصمیم‌گیریهای درمانی را بررسی کرده‌اند. نتایج این پژوهشها نشان داده است که سواد سلامت کمک می‌کند افراد در تصمیم‌گیریهای درمانی مشارکت بیشتری داشته باشند. همچنین، افراد دارای سواد سلامت بالاتر، به وضعیت سواد سلامت خود توجه بیشتری دارند. بررسی پیشینه‌های مرتبط با خوانایی نیز نشان می‌دهد از سال 1970 که خوانایی وارد حوزة پزشکی شده است، در خارج از کشور پژوهشهای چندی در زمینة ارزیابی خوانایی منابع آموزشی چاپی و الکترونیکی و وب‌سایتهای آموزشی انجام شده است و نشان داده که خوانایی بیشتر منابع پایین است.

توجه به سواد سلامت چند سالی است در ایران مطرح شده و پژوهشهای اندکی در این زمینه انجام شده است. به طور کلی، مرور نوشتار‌ها نشان داد بحث تناسب سواد سلامت بیماران و خوانایی منابع آموزش به بیمار، موضوعی است که تا کنون در ایران مورد توجه قرار نگرفته است و در این رابطه در حوزه‌های پژوهشی کمبود مشاهده می‌شود. پژوهش حاضر بر آن است تا خلأ موجود در این زمینه را با انجام پژوهشی در زمینة ارزیابی همزمان سواد سلامت بیماران و خوانایی منابع آموزشی، برطرف کند.

بر این اساس، پژوهش حاضر در پی پاسخگویی به پرسشهای زیر است:

1.         عمده‌ترین نوع منابعاطلاعاتیمورداستفادةبیماراندیابتی،کداممنابع هستند؟

2.    سواد سلامتبیمارانمبتلابهدیابتمراجعه‌کنندهبهمراکزبهداشتی‌درمانی شهر شیرازدرچهسطحیقراردارد؟

3. خوانایی منابع آموزشی در دسترس بیماران مبتلا به دیابت مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی‌درمانی شهر شیراز، در چه سطحی قرار دارد؟

4.     تا چه میزان بین سطح سواد سلامت بیماران مبتلا به دیابت مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی‌درمانی شهر شیراز و خوانایی منابع آموزشی در دسترس این بیماران، تناسب وجود دارد؟

 
روش‌‌شناسی پژوهش

پژوهش حاضر کاربردی و از نوع توصیفی است و به بررسی سطح سواد سلامت بیماران دیابتی مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی‌درمانی شهر شیراز می‌پردازد. برای گردآوری داده‌های مربوط به سواد سلامت بیماران دیابتی و روش تحلیل محتوا برای ارزیابی میزان خوانایی منابع آموزشی در دسترس این بیماران، از روش پیمایشی استفاده شد. حجم نمونه پژوهش برای ارزیابی سطح سواد سلامت، 400 بیمار دیابتی دارای حداقل سواد خواندن و نوشتن بود و بر اساس فرمول N= Z21- α/2(p(1-p)/d2) محاسبه شد. حجم نمونه برای اندازه‌گیری خوانایی نیز 22 منبع در دسترس این بیماران است. فهرست این منابع تنها در نسخه الکترونیکی مقاله آمده است. برای گرد‌آوری داده‌های مربوط به سواد سلامت، از آزمونسوادسلامتعلمکردیبزرگسالان (پیوست 2 در نسخه الکترونیکی)استفاده شد که پیشتر توسط «طهرانی‌بنی‌هاشمی و دیگران» (1386) هنجاریابی شده است. این آزمون شامل 2 بخش درک عددی و درک خواندن است. در بخش درک خواندن، توانایی بیمار در خصوص خواندن و فهمیدن متن ارزیابی می‌شود. این متن‌ها دربارة دستورالعمل آماده شدن برای عکس‌برداری از دستگاه گوارش فوقانی، حقوق و مسئولیتهای بیمار در فرمهای بیمه‌نامه و فرم استاندارد رضایت‌نامة بیمارستان است. نمره فرد در این بخش بین 0 تا 50 در نظر گرفته می‌شود. بخش عددی، توانایی فرد برای درک و عمل بر اساس سفارش پزشک را که به محاسبه نیاز دارد، مورد سنجش قرار می‌دهد. این بخش دارای 10 توضیح یا دستور بهداشتی در زمینه دارو‌های تجویزشده، زمان مراجعه به پزشک، مراحل استفاده از کمکهای مالی و یک مثال از نتیجة یک آزمایش طبّی است. نمرة فرد در این بخش بین 0 تا 50 درنظر گرفته می‌شود. این بخش حاوی 17 سؤال است. از مجموع نمره‏های این دو بخش، نمرة کلّ سواد سلامت که عددی بین 0 تا 100 است، به دست می‌آید. نمره59-0بهعنوانسوادسلامتناکافی،نمره 74-60 سوادسلامتمرزیو100-75 بهعنوانسوادسلامتکافیمحسوبمی‌شود.(Parker, et al., 1995).

خواناییمنابعنیزبااستفادهازشاخصفلش‌دیانی (1366) سنجیدهشد. اینشاخص،شکلتغییریافتةشاخصفلش ‌رادولفاستکهبرایتعیینخواناییمتونانگلیسیزبان به کار برده شده است. دیانیباتوجهبهویژگیهایزبانفارسی،تغییریدراینشاخصایجادکردوآنرابرایمحاسبهمتونفارسیمتناسبساختکهبهاینصورتدرآمد:

سطح خوانایی نوشته‌های فارسی:[(262/835-0.846 WL) – 1.015SL]

اینشاخصازدومتغیّروعددثابتتشکیلشدهاست. متغیّر‌هاعبارتنداز:

1.میانگینطولجمله‌هادرهریکصدکلمهکه با علامت اختصاری {SL} نشان داده می‌شود و از تقسیم تعداد کلمات بر تعداد جملات در نمونه یکصد کلمه‌ای به دست می‌آید.

2.میانگینطولکلمه‌هایموجوددریکصدکلمهیامیانگینتعدادهجاهایکلمات، که با علامت اختصاری {WL} نمایش داده می‌شود (دیانی، 1379).

 اعداد ثابت تابعی از دامنة هجا‌های موجود در هر صد کلمه است که این عددبرایزبانفارسی262/835است. هجا کوچکترین مجموعه واحد گفتار است که با یک دم زدن با فاصله قطع و ادا گردد. مجموعه حروفی که یک واحد را تشکیل می‌دهند، کلمه شمرده می‌شوند. هر اسم، صفت، عدد، کنایه، فعل، قید و حرف اضافه‌ای که دارای دو حرف یا بیشتر باشد، یک کلمه شمرده می‌شوند (دیانی، 1366). مجموعه کلماتی که بین دو سکوت طویل (نقطه) قرار دارند، یک جمله به شمار می‌آیند (همان). بدین منظور، از هر منبع سه نمونه یکصد کلمه‌ای به طور تصادفی از ابتدا، وسط و انتهای متن انتخاب شد. تعداد این نمونه‌ها با توجه به حجم متن متغیّر بود و گاهی تنها یک نمونه صد کلمه‌ای انتخاب شد. سپس تعداد هجاهای هر صد کلمه شمارش شد تا طول کلمه مشخص شود. هجاهای ارقام و علامتها همان‌گونه که هرکدام به تنهایی خوانده می‌شود، شمارش شد. با تقسیم تعداد کلمات هر نمونه به تعداد جملات کامل همان نمونه، میانگین کلمه‌های موجود در هر جمله محاسبه گردید. در آخر، اعداد به دست آمده در فرمول قرار داده شد و خوانایی به دست آمد. در مواردی که بیش از یک نمونه انتخاب شده بود، برای نمونه‌های دوم و سوم نیز خوانایی هر صد کلمه به دست آمد و سپس میانگین خوانایی هر سه نمونه محاسبه شد.

در اینشاخصنیزمیزانخواناییعددیبین0تا100است.هرچهاینعددبزرگترباشد (به100نزدیک‌ترباشد) میزانخواناییبالاتراستوتوسطافرادبیشتریدرکخواهدشد. مقادیرکوچکتر،دشواری متونرابرایخواندننشانمی‌دهد. این اعداد را می‌‌توان به درجات آموزش رسمی تبدیل کرد (دیانی، 1379).

 

جدول 1. تفسیر نمرة شاخص سادگی خواندن فلش‌دیانی

نمره سادگی خواندن
توصیف
درجات آموزش رسمی
30-0
بسیار دشوار
سالهای آخر دانشگاه
50-30
دشوار
سالهای اول دانشگاه
60-51
نسبتا دشوار
کلاس دهم تا دوازدهم
70-61
استاندارد
کلاس هشتم تا نهم
80-71
نسبتا آسان
کلاس هفتم
90-81
آسان
کلاس ششم
100-91
خیلی آسان
کلاس پنجم
 
یافته‌ها

در مجموع، 343 بیمار مبتلا به دیابت در این پژوهش شرکت کردند که 8/61% زن و مابقی مرد بودند. میانگین سنی این بیماران 50 سال بود و 7/38% بیماران در گروه سنی 50 تا 99 سال قرار داشتند. سابقة ابتلا به بیماری آنها، از 1 تا 29 سال متغیّر بود. از نظر ابتلا به بیماری در خانواده 6/37% سابقه ابتلا در خانواده را نداشتند. 2/59% سابقه ابتلا به بیماری در بستگان درجه 1 و 2/3% در بستگان درجه 2 را بیان کردند. از نظر وضعیت تحصیلی، 112 نفر دارای تحصیلات دیپلم بودند. تحصیلات زیر دیپلم و ابتدایی به ترتیب در رتبه‌های بعدی قرار داشتند. توزیع فراوانی ویژگیهای مورد اشاره، در جدول 2 آمده است.

 

جدول 2. جنس، تحصیلات، شغل و سابقه ابتلا به بیماری در خانواده

متغیّرهایجمعیّت‌شناختی
نوع متغیّر
فراوانی
فراوانی نسبی
جنس
زن
212
8/61
مرد
131
2/38

سابقة ابتلا به بیماری در خانواده

ندارد
129
6/37
بستگان درجه 1
203
2/59
بستگان درجه 2
11
2/3
تحصیلات
سواد خواندن و نوشتن
10
9/2
ابتدایی
71
7/20
سیکل
71
7/20
دیپلم
112
7/32
فوق دیپلم
35
2/10
لیسانس به بالا
44
8/12

سؤال اول این پژوهش با هدف شناسایی منابع اطلاعاتی بیماران دیابتی مطرح شد. نتایج پژوهشهای پیشین نشان داد بیماران تمایل دارند اطلاعاتی دربارة بیماری، روشهای درمان و کنترل بیماری به دست آورند. پزشک متخصص، اینترنت، دوستان، رسانه‌های ارتباط جمعی مانند رادیو و تلویزیون و مطالعات شخصی، از جمله منابع اطلاعاتی مورد استفاده بیماران معرفی شده بود. بیماران شرکت‌کننده در پژوهش حاضر، علاوه بر منابع بالا، خانواده، انجمن دیابت و درمانگاه یا مرکز بهداشتی را نیز به عنوان منبع اطلاعاتی انتخاب کردند. 6/63% بیماران پژوهش حاضر، پزشک متخصص را اولین منبع دستیابی به اطلاعات مورد نیاز معرفی کرده بودند.

 

جدول 3. توزیع فراوانی و فراوانی نسبی بیماران بر حسب نوع منبع اطلاعاتی

منبع اطلاعاتی
فراوانی
فراوانی نسبی
رادیو
8
3/2
اینترنت
4
2/1
دوستان
5
5/1
انجمن دیابت
13
8/3
خانواده
20
8/5
درمانگاه
23
7/6
تلویزیون
24
7
مطالعات شخصی
28
2/8
پزشک متخصص
218
6/63
مجموع
343
100
 

هدف سؤال دوم پژوهش، به دست آوردن آگاهی از سطح سواد سلامت بیماران دیابتی شهر شیراز بود. داده‌های حاصل از بررسی نمره‌های پرسشنامه‌های تکمیل شده توسط بیماران نشان داد کمترین نمره سواد سلامت بیماران 17 و بالاترین آن 99 است.

 
 
 

جدول 4.میانگین نمره‌های دریافتی سواد سلامت و بخشهای تشکیل‌دهندة آن

 
میانگین
انحراف معیار
حداقل
حداکثر
نمرة درک خواندن
40/34
56/10
1
49
نمرة درک محاسبات
70/31
34/10
3
50
نمرة کل سواد سلامت
1/66
4/18
17
99
 

با توجه به دامنة تغییرات نمرة سواد سلامت، بیماران در سه سطح سواد سلامت کافی (نمره بیش از 74)، مرزی ( نمره بین 60 تا 74) و ضعیف (نمره کمتر از 60) دسته‌بندی شدند. میانگین سطح سواد سلامت بیماران پژوهش حاضر، 66 با انحراف معیار 4/18 به دست آمد که نشان‏دهندة این است که بیشتر بیماران این پژوهش در سطح سواد سلامت مرزی قرار دارند.

 

جدول 5. سطوح سواد سلامت بیماران

سواد سلامت
فراوانی
فراوانی نسبی
کافی
142
4/41
مرزی
81
6/23
ضعیف
120
0/35
 

 

 

 

 

سؤال سوم پژوهش با هدف آگاهی از میزان خوانایی منابع آموزشی در دسترس بیماران دیابتی شهر شیراز مطرح شد. به این منظور، 22 منبع آموزش به بیمار که توسط بیماران حاضر در پژوهش مطالعه شده بود، بررسی گردید. میانگین سطح خوانایی این منابع 40 به دست آمد. این سطح خوانایی بسیار کم و مناسب افرادی است که سالهای اول و دوم دانشگاه را گذرانده باشند.

از 22 منبع گردآوری شده، 7 منبع الکترونیکی و 15 منبع چاپی بودند. مقایسة میانگین این منابع نشان داد منابع الکترونیکی نسبت به منابع چاپی خوانایی بیشتری دارند. همچنین، از نظر نوع قالب نیز منابعی که به صورت بروشور بودند، خوانایی بیشتری نسبت به منابع در قالب کتابچه داشتند.

 

جدول 6. خوانایی منابع به تفکیک نوع و قالب منبع

 

فراوانی

میانگین خوانایی
انحراف معیار
حداقل
حداکثر
نوع منبع
چاپی
15
38
23/24
2
99
الکترونیکی
7
44
88/18
15
65
قالب منبع
کتابچه
15
34
86/24
2
99
بروشور
7
43
45/20
15
70
مجموع منابع
22
40
3/22
2
99
 

چهارمین سؤال پژوهش، تناسب سطح سواد سلامت بیماران و خوانایی منابع آموزشی در دسترس آنان را ارزیابی نمود. «سادور و دیگران» (2006) سطوح سواد سلامت را به درجات آموزش رسمی تبدیل کردند که در جدول 7 نشان داده شده است.

 

جدول 7. تفسیر نتایج سطوح سواد سلامت

سواد سلامت
فراوانی
فراوانی نسبی
درجات آموزش رسمی
کافی
142
4/41
کلاس هشتم به بالا
مرزی
81
6/23
کلاس پنجم تا هشتم
ضعیف
120
0/35
کلاس پنجم به پایین
 

 

 

 

 

چنان که پیش از این گفته شد، میانگین سطح سواد سلامت بیماران این پژوهش در سطح مرزی قرار داشت که در تبدیل به درجات رسمی آموزش، معادل کلاس پنجم تا هشتم است. برای این افراد منابعی قابل درک است که خوانایی بین 60 تا 100 (منابعی متناسب با کلاس هشتم به پایین) داشته باشند. از طرفی، میانگین خوانایی منابع آموزشی 40 به دست آمد که برای افرادی که سالهای اول و دوم دانشگاه را گذرانده باشند، قابل درک است. درک منابعی با میانگین خوانایی 40 توسط بیمارانی دارای سطح سواد سلامت مرزی دشوار است و یا به سختی درک خواهد شد.

 
بحث و نتیجه‌گیری

سواد سلامت، مفهومی است که توانایی بیمار در درک اطلاعات و منابع آموزشی در حیطه سلامت را توصیف می‌کند (Noblin, Wan, & Fottler, 2012). این مفهوم شامل طیفی از مهارتهای ساده و پیچیده است که به افراد اجازه می‌دهد تا در تصمیم‌گیریهای درمانی مشارکت داشته باشند و از خود، خانواده و جامعه در برابر بیماریها حفاظت کنند (Zarcadoolas, et al., 2006). به طور کلی، سواد سلامت یکی از راه‌های بهبود سلامتی و بالا بردن کیفیت زندگی است. پژوهشهای انجام شده نشان می‌دهند پایین بودن سواد سلامت، اثرهایی زیانبار بر سلامت بیماران دارد. از جمله این اثرها، افزایش خطر در مواقع اضطراری، کمبود اعتماد به نفس و شایستگی اجتماعی، ابتلا به بیماریهای مزمن و میزان بستری شدن زیاد در بیمارستان و در نتیجه هزینة درمانی بیشتر است. سواد سلامت پایین، یک عامل خطر برای مرگ و میر سالمندان بخصوص مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی و عروقی است (Baker, et al., 2007). اگر بیماران، اطلاعات داده شده را در طول درمان درک نکنند و درمانهای پیشگیرانه و پزشکی را جدی نگیرند، هزینه‌های زیادی را به ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی تحمیل می‌کنند. بنابراین، بالا بردن سواد سلامت بیماران ضروری است.

چنان که گفته شد، بیماران تمایل به کسب اطلاعات دربارة بیماری خود داشته و انتظار دارند پزشک این اطلاعات را در اختیار آنان قرار دهد؛ اما آنها همیشه در کسب اطلاعات موفق نیستند. موانع عمدة انتقال اطلاعات از پزشک به بیمار، عبارتند از: کم‏حوصلگی پزشک، مهارتهای ضعیف ارتباطی طرفین، بی‏توجهی به احساس نیاز بیمار به اطلاعات و تفاوت در مفاهیم زبانی پزشک و بیمار (پزشک از کلمات تخصصی استفاده می‌کند که برای بیمار قابل فهم نیست و یا زبان بیمار و پزشک کاملا متفاوت است) (Chen & Siu, 2001). اگر نیاز و تمایل بیمار در دسترسی به اطلاعات مورد توجه قرار گیرد، می‌تواند روند درمان، بهبودی و پیشگیری از عوارض ثانویه بیماری و دوره نقاهت را کوتاه کند؛ چون بیماران به پزشک اعتماد بسیاری دارند. پرسشهای خودانگیختة بیمار که از نگرانیها، احساس نیاز به اطلاعات، اطمینان و اعتماد به پزشک ناشی می‌شود، نشان می‌دهد اکنون بهترین زمان یادگیری و ارتقای سطح سلامت است. حال اگر پزشک زبان بیمار را بشناسد و در سطح آن زبان گفتاری با وی گفتگو کند، این انتقال دانش بر پایة رغبت و اعتماد با سرعت و کیفیت بالا صورت می‌گیرد.

پژوهش حاضر نشان داد سطح سواد سلامت بیماران دیابتی مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی‌ درمانی شهر شیراز در سطح مرزی و ضعیف است. نتایج مطالعات مختلف در دیگر کشورها نیز سواد سلامت را ناکافی نشان می‌دهد. ارزیابی ملی سواد بزرگسالان آمریکا در سال 2003 نشان داد 36% بزرگسالان این کشور سواد سلامت کافی ندارند (Muir & Lee, 2010). پژوهشهای «طهرانی‌بنی‌هاشمی و دیگران» (1386) نیز نشان داد سواد سلامت در ایران پایین است، به گونه‌ای که 3/15% افراد سواد سلامت مرزی و 6/56% سواد سلامت پایین داشتند. پژوهش «رئیسی و دیگران» (1390) نیز نشان داد 7/79% سالمندان سواد سلامت پایین و 6/11% سواد سلامت مرزی دارند.

ارائه منابع آموزش به بیمار، عاملی مهم در بالا بردن سواد سلامت به شمار می‌رود (Williams,et al., 2002). پژوهش حاضر نشان داد میزان خوانایی منابع آموزشی که در دسترس بیماران دیابتی شهر شیراز قرار دارد، کم بوده و برای درک دشوارند. در همین راستا، «دوالساندرا و دیگران» (2001) نیز دریافتند که منابع آموزشی خوانایی بسیار کمی دارند و برای افرادی که سالهای اول و دوم دانشگاه را گذرانده باشند، مناسب هستند. «والاس و لنون» (2004) نیز نشان دادند تنها 6% منابع آموزشی زیر کلاس ششم نوشته شده است. «گری‌وود و دیگران» (2009) نیز دریافتند که 81% منابع بالاتر از کلاس نهم نوشته شده‌اند. پژوهشهای «اسکات‌هولمز» (2002)، «فردا» (2005)، «کرانین» (2007)و «هلیتزر و دیگران» (2009)و «وانگ و دیگران» (2009) نیز خوانایی منابع آموزشی را کم ارزیابی کردند. این منابع در حال حاضر توسط متخصصان حرفه سلامت تهیه می‌شود، اما این متخصصان از سطح سواد سلامت بیماران و نیازهای این افراد که مخاطبان اصلی این منابع هستند، آگاهی دقیق و قابل استنادی ندارند. این ناآگاهی و نبود اطمینان باعث شد تولید‌کنندگان منابع آموزشی، اغلب منابع را در سطح سواد خود و همکارانشان تولید کنند. از این رو این منابع برای بیماران قابل درک نیست و بالاتر از سطح سواد سلامت آنان است.

به طور کلی، نتایج این پژوهش نشان داد تعداد زیادی از بیماران مهارت سواد سلامت پایین دارند. هرچند این بیماران تمایل دارند اطلاعات در اختیار آنها قرار داده شود، اما اطلاع‌رسانی به بیماران در سطح خوبی نیست به گونه‌ای که اطلاعاتی که توسط پزشک در اختیار آنان قرار می‌گیرد کافی نیست؛ منابع آموزشی بسیار کمی برای استفاده بیماران وجود دارد و همین تعداد اندک نیز متناسب با سطح درک آنان نیست. بنابراین، نیاز است تا همة بخشهای جامعه از جمله رسانه‌های گروهی مانند تلویزیون و رادیو با تهیة برنامه‌های اطلاعات سلامت متناسب با نیازها و توان مخاطبان، در جهت افزایش سواد سلامت افراد جامعه، اعم از بیمار یا سالم، بکوشند. انسان به صورت خودانگیخته تمایل به جستجوی دانش از منابع مختلف دارد. وجود این تمایل باعث ارتقای سواد سلامت می‌شود. رسانه‌های ارتباطی نیز فراگیرترین و مؤثرترین ابزار ارتباطی هستند. درک قدرت دو ابزار بیرونی و درونی (تمایل به دستیابی به اطلاعات و در اختیار داشتن رسانه ارتباطی) بهترین موقعیت را برای ارائه‌دهندگان اطلاعات سلامت ایجاد می‌کند. به نظر می‌رسد تلویزیون فراگیرترین رسانه در ایران است و افراد با هر میزان سواد و درآمد به این رسانه دسترسی دارند. از این‌رو، مطلوب‌ترین گزینه برای انتقال اطلاعات و افزایش سطح سواد جامعه به شمار می‌رود و باید در این زمینه سرمایه‌گذاری جدی شود. در کاربرد این رسانه، توجه به نکات زیر، کیفیت ارائه و میزان موفقیت برنامه‌های سواد سلامت را افزایش می‌دهد. گسترش حیطه‌های موضوعی، شناسایی مخاطبان، شناسایی نیازهای خاص گروه مخاطب، انتخاب زبان متناسب با گروه مخاطب با سطح تحصیلات و درک متفاوت در برنامه‌های آموزش سلامت تلویزیون.

با توجه به اینکه هدف نظام بهداشتی داشتن جامعه‏ای آگاه و مسئول نسبت به سلامت خود و توانا در تصمیم‏گیریهای درمانی است، باید اطلاعات قابل فهم و ساده‏ای برای همگان ارائه شود. توزیع اطلاعات نامتناسب با گروه‌ها و نیازهای متفاوت افراد، از دست دادن سرمایه ملی است. از این رو، نیاز است تا گروه‌هایی تخصصی به وجود آید که از سطح سواد سلامت و نیازهای خاص افراد اطلاع کسب کنند و بر اساس این اطلاعات اقدام به تهیة منابع آموزشی خوانا، ساده و کارآمد برای همة گروه‌های جامعه کنند. با تهیة منابع آموزشی خوانا و ساده با موضوعهای شیوة زندگی سالم، پیشگیری از بیماری، شناخت بیماری و شیوه‌های درمان، به همة افراد جامعه ارائه شود. این منابع می‌توانند در آگاهی دادن به افراد درباره سلامتی‌شان مؤثر باشند و آنان را برای شرکت در تصمیم‌‌گیریهای بهداشتی، آماده کنند. با تکیه بر اینکه با ارتقای سواد سلامت، هزینه‌های مالی، اجتماعی، فرهنگی و سیاسی درمان و درد بسیار پایین می‌آید، لازم است دانش سلامت در زمینة پیشگیری، درمان و طی دوره نقاهت ارائه شود. البته، در تهیة این منابع نیز باید به مسئله یادگیری بزرگسالان توجه شود. اگر منابعی که برای آنان تهیه می‌شود در بردارندة تجربه‏های زندگی روزمره و مرتبط با مسئولیتهای روزانه افراد باشد، بیشتر مورد قبول قرار می‌گیرد و راحت‌تر درک می‌شود. به طور کلی، شرایط و سطح یادگیری افراد با یکدیگر متفاوت است. در تهیة مواد آموزشی و نیز برگزاری کلاسها باید به سطوح متفاوت هوشی افراد توجه شود، بخصوص افراد با معلولیتهای مختلف، محدودیتهایی در یادگیری به شیوه‌های مرسوم دارند. در آموزش افراد عقب‌ماندة ذهنی باید از تمام حواس بهره‌‌گیری شود. سطح آموزش متناسب سطح هوشی و ترجیحاًً آموزش عملی باشد، افراد نابینا از طریق شنوایی و لامسه خوب می‌آموزند و افراد ناشنوا از طریق دیداری بهترین توان برای یادگیری را دارند. این مشکلات مختص معلولان نیست. بسیاری از بزرگسالان با مشکلات بینایی (پیرچشمی) و مشکلات شنوایی (پیرگوشی) مواجه هستند. توجه به این نکات کمک می‌کند محتوای مواد آموزشی پربارتر باشد.

کتابخانه‌ها و کتابداران بیمارستانی نیز می‌توانند در این راستا نقش مهمی ایفا کنند. این کتابداران می‌توانند از مدت زمان بستری بیماران در بیمارستان، استفاده کنند و سطح سواد سلامت آنان و همراهانشان را افزایش دهند. کتابدار بیمارستانی می‌تواند هر روز به بیماران سر بزند، در جریان وضعیت بیمار و روند درمان وی قرار گیرد، نیازها، انگیزه‌ها و توانایی بیمار و همراه وی را تشخیص داده و منابع مناسب را برای آنان تهیه کند. همچنین، با برگزاری کلاسهای سواد سلامت برای بیماران و همراهان آنها، سطح سواد سلامت آنان را افزایش دهد. این کتابداران همچنین می‌توانند ارائه‌دهندگان و تولیدکنندگان اطلاعات سلامت را از میزان خوانایی منابع و سطح سواد سلامت جامعه و نبود تناسب بین سطح سواد سلامت بیماران و قابلیت درک منابعی که برای آنان تهیه می‌شود، آگاه کنند تا این افراد در تهیة منابع ساده و قابل فهم برای بیماران با هر سطح سواد سلامت، بکوشند.

در حال حاضر، پرستاران و متخصصان حرفه سلامت بروشور و جزوه‌های آموزشی برای بیماران تهیه می‌کنند، اما این منابع استاندارد نیستند و اصول خوانایی در آن رعایت نشده است. در این زمینه، مرجعی نیز وجود ندارد که چگونگی انجام کار را به آنها نشان دهد. کتابداران می‌توانند به عنوان این مرجع عمل کنند. بنابراین، پیشنهاد می‌شود در دورة آموزشی کتابداری پزشکی به این مسئله توجه و واحدی درسی در زمینة نحوة خواناسازی متون در برنامه آموزشی کتابداران دوره کارشناسی گنجانده شود.

توجه به موضوع سواد سلامت یکی از اولویتهای پژوهشی وزارت بهداشت است؛ اما ابزار متداول سنجش سواد سلامت به کشورهای انگلیسی ‌زبان اختصاص دارد. به این دلیل، ضروری است ابزاری متناسب با فرهنگ و زبان فارسی برای بررسی سواد سلامت در کشور طراحی شود. همچنین، با تکیه به این نکته که پایه‌های سواد سلامت در دوران کودکی ریخته می‌شود، نیاز است تا پژوهشی در رابطه با نقش مربیان بهداشت مدارس در بالابردن سطح سواد سلامت دانش‌آموزان انجام شود. از سوی دیگر، با توجه به اهمیت خوانایی منابع در بالابردن سطح سواد سلامت، انجام پژوهشی مداخله‌ای برای اندازه‌گیری میزان تأثیر منابع آموزشی خوانا بر سطح سواد سلامت جامعه، پیشنهاد می‌شود.

 

-       دیانی، محمدحسین (1366). سه فرمول برای تشخیص سطح خوانایی نوشته‌های ویژه نوسوادان. نشریه علوم تربیتی، 10(4-3)، 80-59.

-       دیانی، محمدحسین (1379). معیاری برای تعیین سطح خوانایی نوشته‌های فارسی. مجله علوم اجتماعی و انسانی دانشگاه شیراز، 10، 48-35.

-              دیلمقانی، میترا، و رضا ثانی، (1382). شهروند الکترونیکی در عصر اطلاعات. رسانه، 3، 66-61.

-       رئیسی،مهنوش و دیگران (1390). رابطهسوادسلامتباوضعیتسلامتعمومیورفتار‌هایبهداشتیدرسالمندانشهراصفهان. مجلهتحقیقاتنظامسلامت، 7(4).

-       صادقیه‌اهری، سعید و دیگران (1387). تاثیر عوارض دیابت نوع دوم در کیفیت زندگی بیماران دیابتی. مجله علمی پژوهشی دانشگاه اردبیل، 8(4)، 402-394.

-       طل، آذر و دیگران (1390). رویکرد توانمندسازی در ارتقای کیفیت زندگی و توان مدیریتی بیماران مبتلا به دیابت نوع 2. مجله تحقیقات نظام سلامت، 7(2)، 168-157.

-       طهرانی‌بنی‌هاشمی،آرش و دیگران (1386). سوادسلامتدر5استانکشوروعواملمؤثربرآن. گام‌هایتوسعهدرآموزشپزشکی، 4(1)، 1-9.

-       قنبری،شهلا (1390). بررسیسطحسو.ادسلامتوشناساییعواملمؤثردرزنانباردارمراجعهکنندهبهمراکزبهداشتیدرمانیتحتپوششدانشگاهعلومپزشکیشهیدبهشتی.پایان‌نامهکارشناسی‌ارشد،دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران.تهران.

-       میرزازاده، عظیم و دیگران (1389). مقایسه دیدگاه بیماران و اعضای هیئت علمی بالینی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی بابل در خصوص بیمار‌محوری در ارتباط پزشک و بیمار با استفاده از پرسشنامه PPOS. مجله دانشگاه علوم پزشکی بابل، 12(1)، 25-19.

-Briggs, A. M., Jordan, J. E., Buchbinder, R., Burnett, A. F., O'Sullivan, P. B., Chua, J. Y. Y., et al. (2010). Health literacy and beliefs among a community cohort with and without chronic low back pain. Pain, 150(2), 275-283.

-Britigan, D. H., Murnan, J., & Rojas-Guyler, L. (2009). A qualitative study examining Latino functional health literacy levels and sources of health information. Journal of community health, 34(3), 222-230.

-Chen, X., & Siu, L. L. (2001). Impact of the media and the internet on oncology: survey of cancer patients and oncologists in Canada. Journal of Clinical Oncology, 19, 4291-4297.

-Chew, L. D., Bradley, K. A., & Boyko, E. J. (2004). Brief questions to identify patients with inadequate health literacy. health, 11, 12.

-Cho, Y. I., Lee, S. Y. D., Arozullah, A. M., & Crittenden, K. S. (2008). Effects of health literacy on health status and health service utilization amongst the elderly. Social science & medicine, 66, 1809-1816.

-Courson, D. R. (1995). Readability of coronary artery bypass graft patient education literature. Unpublished master's thesis, Duquesne University, Pennsylvania.

-Cronin, V. S. (2007). An evaluation of the readability of colon cancer websites. Unpublished doctoral dessertation, Columbia University, Clumbia.

-D'Alessandro, D. M., Kingsley, P., & Johnson-West, J. (2001). The readability of pediatric patient education materials on the World Wide Web. Archives of pediatrics and adolescent medicine, 155, 807-812.

-Davis, T. C., Williams, M. V., Marin, E., Parker, R. M., & Glass, J. (2002). Health literacy and cancer communication. CA: A cancer journal for clinicians, 52, 134-149.

-Eysenbach, G., Powell, J., Kuss, O., & Sa, E. R. (2002). Empirical studies assessing the quality of health information for consumers on the World Wide Web. JAMA: the journal of the American Medical Association, 287(20), 2691-2700.

-Freda, M. C. (2005). The readability of American Academy of Pediatrics patient education brochures. Journal of Pediatric Health Care, 19(3), 151-156.

-Greywoode, J., Bluman, E., Spiegel, J., & Boon, M. (2009). Readability analysis of patient information on the American academy of otolaryngology-head and neck surgery website. Otolaryngology-Head and Neck Surgery,141. 555-558.

-Helitzer, D., Hollis, C., & Oestreicher, N. (2009). Health literacy demands of written health information materials: an assessment of cervical cancer prevention materials. Cancer control, 16(1), 70-78.

-Hoppe, I.C. (2010). Readability of patient information regarding breast cancer prevention from the web site of the national institute. Journal of Cancer Education, 25. 490-492.

-Hugo, M. A. (1999). Readability levels of emergency department's written discharge instructions. Unpublished master's thesis, Southern Connecticut State University, Connecticut.

-Jibaja-Weiss, M. L., Volk, R. J., Granchi, T. S., Neff, N. E., Robinson, E. K., Spann, S. J., et al. (2011). Entertainment education for breast cancer surgery decisions: A randomized trial among patients with low health literacy. Patient Education and Counseling, 84(1), 41-48.

- Kleindl, J. A. (2007). Reading ability of patients versus the readability of patient education material. Unpublished doctoral dessertation, North Dokota State University, North Dokota. .

-Kunst, H., Groot, D., Latthe, P. M., Latthe, M., & Khan, K. S. (2002). Accuracy of information on apparently credible websites: survey of five common health topics. Bmj, 324, 581-582.

-Lindstrom, A. K. (2008). Patient health literacy levels and the readability of patient education materials.Unpublished master’s thesis, North Dakota State University, North Dokota

-Muir, K.W., & Lee, P.P. (2010). Health literacy and ophthalmic patient education. Survey of Ophthalmology, 55(5), 454-459.

-O'Connor, R. A. (1991). An evaluation ofthe readability of text and reinforcement of new vocabulary words in four mathematics series. Unpublished doctoral dessertation, University of Tennessee, Tennessee.

-Parker, R. M., Baker, D. W., Williams, M. V., & Nurss, J. R. (1995). The test of functional health literacy in adults. Journal of General Internal Medicine, 10(10), 537-541.

-Sabharwal, S., Badarudeen, S., & Unes Kunju, S. (2008). Readability of online patient education materials from the AAOS web site. Clinical Orthopaedics and Related Research, 466(5), 1245-1250.

-Schillinger, D., Grumbach, K., Piette, J., Wang, F., Osmond, D., Daher, C., et al. (2002). Association of health literacy with diabetes outcomes. JAMA: the journal of the American Medical Association, 288(4), 475-482.

-Scott-Holmes, V. (2002). Readability and cultural sensitivity of patient education materials that address disease prevention in African-American adults. Unpublished master's thesis, Wilmington College, Ohio.

-Smith, S. K., Dixon, A., Trevena, L., Nutbeam, D., & McCaffery, K. J. (2009). Exploring patient involvement in healthcare decision making across different education and functional health literacy groups. Social science & medicine, 69(12), 1805-1812.

-Sudore, R. L., Mehta, K. M., Simonsick, E. M., Harris, T. B., Newman, A. B., Satterfield, S., et al. (2006). Limited literacy in older people and disparities in health and healthcare access. Journal of the American Geriatrics Society, 54(5), 770-776.

-Vallance, J. K., Taylor, L. M., & Lavallee, C. (2008). Suitability and readability assessment of educational print resources related to physical activity: Implications and recommendations for practice. Patient Education and Counseling, 72(2), 342-349.

-Waljee, J. F., Rogers, M. A. M., & Alderman, A. K. (2007). Decision aids and breast cancer: Do they influence choice for surgery and knowledge of treatment options? Journal of Clinical Oncology, 25(9), 1067-1073.

-Wallace, L.S, Lennon, E.S. (2004). American academy of family physicians patient education materials: Can patients read them?. Family Medicine, 36(8), 571-574.

-Wallace, L. S., Keenum, A. J., Roskos, S. E., Blake, G. H., Colwell, S. T., & Weiss, B. D. (2008). Suitability and readability of consumer medical information accompanying prescription medication samples. Patient Education and Counseling, 70(3), 420-425.

-Wang, S. W., Capo, J. T., & Orillaza, N. (2009). Readability and Comprehensibility of Patient Education Material in Hand-Related Web Sites. The Journal of Hand Surgery, 34(7), 1308-1315.

-Williams, M. V., Davis, T., Parker, R. M., & Weiss, B. D. (2002). The role of health literacy in patient-physician communication. FAMILY MEDICINE-KANSAS CITY-, 34(5), 383-389.

-Wolf, M. S., Gazmararian, J. A., & Baker, D. W. (2005). Health literacy and functional health status among older adults. Archives of Internal Medicine, 165(17), 1946-1952

-Woodmansey, K. (2010). Readability of educational materials for endodontic patients. The Journal of Extension, 36(10), 1703-1706.

-Zarcadoolas, C., Pleasant, A., & Greer, D. S. (2005). Understanding health literacy: an expanded model. Health Promotion International, 20(2), 195-203.